益阳高新区城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条  为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》（益政办发〔2014〕21号）相关规定，结合我区实际，制定本细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度遵循保基本、广覆盖、多层次、可持续的原则，保障水平与经济发展水平相适应。

第三条  本细则适用于本区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员（以下简称参保人员）：

（一）具有本区户籍、年满18周岁的非从业人员（不含现役军人），在本区居住1年以上的外来工作人员或在本区购买房产并居住1年以上的人员；

（二）驻本区高校学生；

（三）驻本区中小学、职业高中、中专、技校学生；

（四）其他具有本区户籍的未成年人或具有合法准生证的新生儿；

（五）其他应参保人员。

第二章  参保缴费

第四条  符合本区城乡居民基本医疗保险参保条件的人员，分别按以下形式参保：

（一）高校学生以学校为单位组织参保，由学校负责基本医疗保险费代征工作；

（二）各镇、街道、东部产业园组织辖区内居民以家庭为单位参保登记，负责基本医疗保险费代征工作，并将代征的基本医疗保险费在规定时间内按时足额解缴到区财政非税账户。

第五条  参保人员按年度缴纳城乡居民基本医疗保险费。高校学生每年秋季开学时缴纳下一年度的基本医疗保险费，其他参保人员每年12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费，特殊情况推迟参保不超过2个月。新生儿必须在享受医保待遇年度的上年度12月31日前预先参保。在2016年2月29日后参保缴费者，个人缴费为120元加各级财政补助420元，缴费之日起享受本区城乡居民医保待遇。

第三章  基本医疗保险基金筹集和管理

第六条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，保险费标准个人缴费每人120元，国家、省、市、区财政配套每人420元，共计每人540元。

特困供养人员、享受最低生活保障人员的个人缴费部分，由民政部门负责组织资金全额资助。

第七条  根据经济社会发展水平，逐步提高城乡居民基本医疗保险费筹资标准和保障水平，探索建立分档缴费机制。

第八条  提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医疗保险事业。

第九条  城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）由以下部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集的资金。

第十条  基本医疗保险基金纳入社保基金预算管理，区人民政府负责基本医疗保险基金的收支运行管理，当基金出现支付不足时，给予补贴。

第十一条  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金实行区级统一核算，统筹使用。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十二条  城乡居民基本医疗保险基金分住院统筹基金、门诊统筹基金、大病商业保险基金、意外伤害住院补偿商业保险基金。住院统筹基金区内定点医院实行总额控费及预付制度；意外伤害统筹基金在住院统筹基金中列支；一般诊疗费、体检费、重大疾病筛查费等在门诊统筹基金中按有关规定列支。统筹基金实行专账管理，单独核算。

第四章  基本医疗保险待遇

第十三条  城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费的，从缴费的下一医保年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。高校学生每年9月1日至次年8月31日为一个医保年度，其他参保人员以自然年度为医保年度。

第十四条  一个结算年度内，累计最高支付限额15万元（含除大病商业保险之外的所有实报住院和门诊费用）。

第十五条  基本医疗保险住院医疗待遇

（一）住院起付标准：区内定点乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、赫山区精神病医院200元，市内一级定点医院500元，市内二级定点医院600元（市四人民医院传染病专科、市五人民医院精神病专科为400元），市内二级定点医院儿科病人起付线为400元，市内三甲定点医院900元，省级定点医院1500元，非定点医院2500元。

（二）住院报销比例：参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策项目内的住院医疗费用，其起付标准以上的部分由基本医疗保险基金按如下比例报销：区内定点乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、赫山区精神病医院90%，市内一级定点医院78%，市内二级定点医院70%（市四人民医院传染病专科、市五人民医院精神病专科为78%），市第一中医医院60%，市中心医院60%，省级医院55%，非定点医院40%。

参保居民大额住院医疗费用（单次住院发生额在1万元及以上的医疗费用）按城乡居民基本医疗保险政策补偿，其补偿额低于以下标准的，按以下标准补偿:区二级医院45%，市二级医院42%，市第一中医医院40%，市中心医院35%，省级定点医院为30%，区外非定点医院为25%（未办转诊手续的市中心医院、省级定点医院、意外伤害、康复理疗医疗费用除外）。

城乡居民基本医疗保险重大疾病目录范围及补偿标准参照上级有关文件规定执行。

（三）住院费用控制标准：参保居民在定点医疗机构住院治疗，按单病种控费或床日控费确定住院费用标准。单病种控费按赫山区单病种控费标准执行，区外非定点医院按所住医院级别参照执行。床日控费标准为：乡镇卫生院200元/日，最高限额2000元；中心卫生院、社区服务中心250元/日，最高限额2500元；市内一级定点医院250元/日，最高限额2500元；市二级定点医院400元/日，最高限额4000元，市三甲定点医院、省级定点医院500元/日，最高限额5000元，区外非定点医院参照同级别医院标准执行。ICU病房床日控费1000元，限额1万元。

（四）医用材料及检查、治疗费控制标准：规定不予补偿的医用材料不予补偿，允许补偿的医用材料、体内医用材料按50%折算，大型检查和治疗费(≥500元)按50%折算。

（五）新增检查项目要求：区辖网络直审直报医院新增大中型检查及治疗项目，须报区医疗保险管理所审批同意后方可参与城乡居民医疗保险报销。

第十六条 基本医疗保险意外伤害委托商业保险公司办理报销。 

（一）意外伤害补偿案是指参保城乡居民因意外伤害在市内及市外医院住院治疗的案件。2016年将委托商业保险公司办理高新区城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿案查勘核实、理赔、审核及支付，区医疗保险管理所具有终结审核权力。

（二）意外伤害案件按照市内7个工作日，市外省内10个工作日，省外15个工作日内完成查勘核实，按照2016年《益阳高新区城乡居民基本医疗保险实施细则》的支付标准，进行审核理算，然后将补偿资金支付给定点医疗机构或者参保人员。如遇特殊情况可适度延长5-10个工作日，节假日顺延。

（三）住院起付标准：乡镇卫生院、中心卫生院（含街道社区卫生服务中心）为200元，市级一级定点医院起付标准为500元，市级二级定点医院起付标准为600元，市级三级定点医院为900元，省级三级定点医院1500元，非定点医院起付标准为2500元。上级有新规定时再适时调整。

（四）报销比例：在定点医疗机构的政策项目内住院费用报销比例为乡镇医院（含中心卫生院、街道社区卫生服务中心）70%，市级一、二级定点医院50%，市第一中医医院40%，市中心医院40%，省级三级定点医院35%，非定点医院20%。

（五）住院起付标准以上部分政策项目内住院费用按政策标准进行补偿，对每一个管理对象的年度意外伤害补偿最高额度为5万元。

（六）补偿责任

商业保险公司对每个管理对象因无他方责任或无第三方责任的意外伤害住院所支出的医疗费用实施补偿。

1.凡属于以下情况之一且无他方责任或无第三方责任的意外伤害所产生的住院费用纳入补偿范围：

⑴参保人员在劳动过程中，因劳动工具或意外事故等造成的伤害。

⑵参保人员在日常生活中，因行走、骑自行车等造成的跌落、损伤。

⑶儿童和学生（未成年人）在上学、游戏过程中由于自身原因造成的伤害。

⑷动物咬伤、抓伤所产生的住院治疗费用。

⑸因烧伤、烫伤、煤气中毒、食物中毒、农药中毒、吞食异物等（自杀除外）。

⑹由于自然灾害等不可抗拒原因造成的伤害（如地震、水灾、火灾、雷电等）。

⑺见义勇为或执行救灾救援、义务劳动、无偿服务等公益任务造成的伤害。

⑻医保中心根据有关规定认定的其他意外伤害。

2.凡属于下列情况之一的意外伤害所产生的医疗费用不予补偿：

⑴交通事故所致伤害。

⑵为单位或个人承包、承建、务工所造成的意外伤害。

⑶因医疗纠纷，经法定机构鉴定为医疗事故的或正在处理中（包括尚无结果）的医疗纠纷所致的医疗费用。

⑷因肇事、斗殴、家庭暴力、自残、自杀、违法活动等造成的伤害。

⑸从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成的伤害。

⑹在境外和港澳台发生的意外伤害。

⑺其他不属于补偿范畴的医疗费用。

   3.特殊情况处理办法：

（1）重复参保的：不予重复补偿；

（2）责任方是亲属或家属的：依据《户口本》和身份证，自然人属于直系亲属的，予以补偿；否则，不予补偿。

（3）下列几种有责任方的特殊情况可纳入补偿范围：

①遭受意外伤害后（报案），责任方不明确的或找不到责任方的；遭受交通事故后（报案），责任人逃逸且无法查出责任人的，6个月后凭公安部门开出的相关证明可以补偿，但如果补偿后又找到了责任方，则乙方具有代位追偿权。

②责任方为“特困供养人员”（凭相关证明），经调查确实无支付能力的：责任方为“低保户”（凭相关证明），经调查确实支付能力有限，可降低补偿比例的20%予以补偿。

③受精神病（或老年痴呆）患者击打、精神病（或老年痴呆）患者自伤造成的伤害（需提供相关部门出具的证明）。

④持有效驾驶证、行驶证，且没有违反交通部门有关规定驾驶摩托车所发生的意外事故。

⑤原不属于补偿范围的意外伤害，术后一年发生的与该意外伤害有关的后续医疗费用。

⑥特困供养人员意外伤害无责任方的可按疾病补偿标准纳入补偿。

⑦医保中心根据有关规定认定的其他意外伤害。

（七）补偿服务

1.对管理对象支付的医疗费用，由被保险人或继承人作为申请人申请补偿。须提供的资料如下：

（1）补偿给付申请书（由保险公司提供）。

（2）申请人身份证及城乡居民基本医疗保险医疗证。

（3）住院发票、汇总清单、出院记录。

（4）参保对象非本人申请补偿金时，须提供代理人的身份证。

2.商业保险公司在事实清楚、材料齐全、已经查勘核实的前提下，在3个工作日内电话或短信通知申请人进行补偿。

第十七条 大病商业保险待遇

按区医疗保险管理所与平安养老保险股份有限公司益阳中心支公司签订的城乡居民大病保险服务合同实施。

1.2016年参保城乡居民大病保险的个人年度累计负担的合规医疗费用达到1.5万元的起付线金额时，对于超过起付线个人年度累计负担的合规医疗费用分段给予理赔：起付线以上至3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

2.省、市、区内定点医疗机构发生的住院医疗费用的80%计入合规医疗费用。参保人在区外医院住院前必须经区医保所审批同意，区外医院住院的参保人未经批准发生的医疗费用符合大病保障支付条件的部分，按理赔比例的90%理赔。

3.大病保险设立封顶线，计算标准：个人年度住院医疗费用折算成合规医疗费用减去城乡居民基本医疗保险补偿费用减去大病商业保险起付线（一年只减一次起付线费用）。个人大病商业保险年度补偿封顶线20万元。

第十八条  基本医疗保险门诊医疗待遇

城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹补助。

（一）基金筹集及分配

1．门诊统筹基金筹集：按参保城乡居民每人每年110元标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

2．门诊统筹基金划分

⑴一般诊疗费：按每人每年60元的标准提取，用于参保城乡居民在门诊发生小病小伤等基本医疗门诊补助。

⑵狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清、肺结核病化疗补偿基金按每人每年6元提取。

⑶特殊疾病、慢性疾病门诊补偿基金：按参保城乡居民每人每年5元的标准提取，用于参保城乡居民特殊疾病、慢性疾病门诊补偿，此资金实行镇、街道、东部产业园按参保人数总额控费。

⑷大病门诊补助：按参保城乡居民每人每年19元的标准提取，用于耐多药结核病、重性精神疾病、艾滋病、苯丙酮尿症。尿毒症血液透析、腹膜透析，器官移植抗排异用药的补偿在住院补偿中进行。

⑸乡、村两级门诊补助基金：按每人每年10元标准提取，其中3元用于城乡居民到村卫生保健站的就诊补助，7元用于城乡居民到乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）的就诊补助。

⑹门诊统筹调节基金：按参保城乡居民每人每年10元的标准提取，用于区内门诊补助调剂，重点人群、特困供养人员健康体检、健康建档的补助等医疗费用支付。

（二）补助标准

1．一般诊疗费：一般诊疗费补助不设起付线，参保城乡居民每人每年享受城乡居民医疗保险一般诊疗费补助金额60元。

2．注射狂犬疫苗补偿180元/人，注射狂犬血清按每10kg体重注射1支补偿100元（600元封顶），注射蛇毒血清600元/人、肺结核化疗疗程结束补偿1500元/人。

3．特殊疾病、慢性疾病门诊：该病种由乡镇、街道根据当年度金额总数确定补助金额和人数。

4．大病门诊补助：

⑴ 耐多药结核病：有省胸科医院诊断证明书、耐药检查报告单和门诊医药发票，每月限额1500元，按50%补助，年度最高补助不超过9000元；

⑵ 重性精神疾病：有省精神病医院的诊断证明书，非住院期间在指定点购精神专科药，每月补助不超过500元；

⑶ 艾滋病：凭专业机构诊断证明书和门诊医药发票，年度限额1万元，按50%补助；

⑷ 苯丙酮尿症：凭省级医院诊断证明书和门诊医药发票，年度限额1万元，补助50%；

⑸ 尿毒症透析：血液透析，患者可在指定医院中自主选择一家，一年一定，并实现直接结算，在非指定医院治疗的，须在医保经办机构备案。 限额390元／次（含药品费），报销比例80%。腹膜透析：在区医疗保险管理所办理了腹膜透析申报者，到指定药店购买透析液及材料，凭指定药店正式发票（必须注明病人姓名、购药清单、联系人地址）到区医疗保险管理所办理补偿，每月限额4800元，补助70%。

⑹ 器官移植抗排异用药：肾移植术后，每月限额3000元，报销比例80%，其他大器官（含造血干细胞）移植后抗排异用药的，根据三级以上医院治疗方案将对诊治疗的费用纳入报销范围。 

第十九条  急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。

第二十条  基本医疗保险对下列病种实行限额补助

（一）对符合计划生育政策规定的参保人员，给予一次性生育医疗费用补助：

区内一级定点医院平产800元／例，剖宫产1700元／例；区内二级定点医院平产1100元／例，剖宫产1700元／例；区外定点医院与非定点医院平产800元／例，剖宫产1200元／例。

（二）体外碎石：区内指定医院每例补助200元；

（三）慢性血吸虫住院化疗：益阳市第四人民医院2000元/例。

第二十一条  参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在港、澳、台及境外就医的；

（五）医疗保险目录之外的医疗费用。

第五章  就医管理和费用结算

第二十二条  区内住院及医疗费用结算：

（一）参保人员因病需要住院治疗，须持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人城乡居民基本医疗保险医疗证和有效身份证明，生育人员还须提供准生证，做到人证相符，方可办理入院手续。定点医疗机构医保科必须于病人入院24小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统。

（二）住院病人出院后24小时内由患者本人或家属携带城乡居民基本医疗保险医疗证和身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保科办理补偿手续（生育补偿需另带户口本、准生证、出生证）。特殊情况（意外伤害需除外责任调查；大额费用需追加可报费用；补偿费用超过5000元需区医疗保险管理所审核）在患者出院后先将以上资料交医院医保科，再由医院通知患者办理补偿。

为加强对定点医疗机构的管理，参保人员不得将在区内定点医疗机构发生的医疗费用拿到区医疗保险管理所报销。

第二十三条  转诊转院及医疗费用结算：

（一）患者由于病情需要，需转益阳市中心医院、省级定点医院或区外非定点医院的，凭原就诊医院转诊证明，在入院前后三个工作日内到区医疗保险管理所办理转诊申报手续，未办理转诊申报手续的，补偿比例下降10%。非特殊情况，区外非定点医院原则上不办理转诊申报手续。

（二）参保人员转诊转院发生的医疗费用，先由个人垫付， 出院后2个月内的每周一、四两天（节假日除外），由患者本人或家属携带病人住院发票（正规电脑打印的住院医疗发票，其他税务住院发票不认可）、出院小结、费用汇总清单、城乡居民基本医疗保险医疗证、身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）到区医疗保险管理所办理医药费用补偿（生育补偿需另带户口本、准生证、出生证）。

第二十四条  门诊医疗费用结算：

（一）一般诊疗费补偿程序：年度一次计算。

（二）狂犬疫苗由区内镇卫生院（街道社区卫生服务中心）办理补偿。狂犬血清、蛇毒血清在正规疾病控制中心治疗后，到区医疗保险管理所审核办理补偿。肺结核门诊化疗在赫山区疾控中心结束化疗后，到区医疗保险管理所审核办理补偿。

（三）特殊疾病、慢性疾病门诊补偿程序：特殊疾病、慢性疾病参保居民将相关资料上报到镇、街道、东部产业园医管办，由镇、街道、东部产业园医管办确定补助人数及金额。镇政府、街道办事处、东部产业园和区医疗保险管理所共同监管。

（四）大病门诊补助程序：首先需在区医保所办理好大病确认申报手续，填写好相关表格后，凭相关诊断证明及发票，直接到区医疗保险管理所办理补助。

第二十五条  同时参加了城乡居民基本医疗保险和商业保险的，一律先进行城乡居民医疗保险补偿，再凭相关资料进行商业保险赔偿。

重复参加了城镇职工医保和城乡居民医疗保险的，不允许重复补偿。

第二十六条  大病商业保险补偿结算。

大病商业保险补助程序：首先在区人社分局医保所窗口办理城乡居民医疗保险报销，再到区人社分局大病商业保险窗口办理报销手续。

大病商业保险报销所需资料：患者身份证、委托人身份证正反面复印件各两份。

第六章  医疗救助

第二十七条  特困供养人员（农村五保户、城镇三无人员）在辖区内县、乡两级定点医疗机构住院，不设起付线，其政策项目内医疗费用由城乡居民医保基金报销75%，城乡医疗救助资金补助25%。

重特大疾病医疗救助范围，按省市有关文件规定执行。

区民政部门要加大医疗救助资金筹措力度，提高医疗救助水平。

第七章  医疗服务管理

第二十八条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。

第二十九条  城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，按照市社会保险行政主管部门确定的标准执行。

第三十条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由区医疗保险管理所与定点医疗机构直接结算。

第三十一条  全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制和医保职能审核制度，逐步建立分级诊疗制度。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

第八章  法律责任

第三十二条  违反本实施细则规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

第三十三条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃问责并给予处分；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究责任。

第九章  附  则

第三十四条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由区人民政府另行安排资金解决。

第三十五条  本实施细则由益阳市人力资源和社会保障局高新分局医疗保险管理所负责解释。

第三十六条  本实施细则从2016年6月26日起施行。