益阳市基本医疗保险住院医疗管理办法

益人社发〔2013〕78号

 

为了加强和规范益阳市基本医疗保险参保人员住院医疗管理，根据有关规定，制定本办法。

一、本办法适用于参加益阳市城镇职工基本医疗保险的城镇职工和益阳市城乡居民基本医疗保险的城乡居民（简称参保人）。

二、市内医疗机构就医管理（指定点医疗机构）

（一）就医程序

1．参保人入院72小时内向就诊医院提供身份证、职工医保卡或城乡居民医保手册（发放社保卡后，统称为社保卡），办理医保入院登记手续。

2．就诊医院进行身份识别确认无误后，为病人办理医保入院手续，并将规定资料留存医院备查（具体见医疗服务协议）。

3．医保经办机构对参保人住院信息进行核实。

（二）住院要求

参保人住院期间因特殊情况需短时离院的，需到医院医保科领取和填写《请假申请书》，经主治医生和护士长签名同意后方可离院，且请假时间不能超过24小时，一次住院只允许一次请假。未经批准离院或病情明显不符合离院要求的，经医保经办机构查实后，一律拒付其发生的医疗费用。

住院24小时内，办理出院手续的，不做住院处理，不能列入住院费用结算范围，病情危重需转院或抢救无效死亡除外。

（三）特殊情况处理

1．因医院或医保信息系统原因不能办理医保入院手续的，定点医疗机构须在三个工作日内通知医保经办机构，由医院和医保经办机构协调解决后进行医保入院登记。确实不能处理的，由医院或医保经办机构相关人员填写《益阳市基本医疗保险个人垫资住院报销申报表》（见附件1），由病人先全额垫付住院费用，出院时由医院负责到医保经办机构结算并退还病人医保基金应支付费用。

2．因参保者个人信息有误不能办理医保登记手续的，须在三个工作日内到医保经办机构处理相关信息，三个工作日内不能处理的，由参保人填写《益阳市基本医疗保险个人垫资住院报销申报表》并全额垫付住院费用，出院后到医保经办机构报销。

3．经医院提示后，参保者不提供相关证件办理医保登记入院或拒绝填写《益阳市基本医疗保险个人垫资住院报销申报表》的，医保经办机构对其发生的费用不予报销。

 

三、市外转诊转院就医管理（指定点医疗机构）

（一）转诊转院条件

1．参保人病情复杂、危急，本地二甲医院或以上医院无法确诊或不具备诊疗救治条件的。

2．本市最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。

3．本市最高级别医院已确诊但因其他原因（年龄、严重并发症等）经会诊后不能在本市完成手术的外科疾病。

4．特殊疾病在本省无法治疗而外省有明确诊治水平和效果的医院需转省外治疗的疾病。

（二）转诊转院程序

1、符合第（一）款1、2项条件的，须向参保地指定转诊转院医院（市本级：综合疾病为市中心医院、传染病为市四医院、眼科疾病为爱尔眼科医院；各区县市：县级人民医院）提出申请，填写《益阳市基本医疗保险转诊转院申报表》（见附件2），由相关科室主任提出明确转诊转院意见，符合第（一）款3项的还须会诊科室主任签署意见，经医院医保科长和分管院长审核后，由患者（亲属）携本人身份证和《益阳市基本医疗保险转诊转院申报表》，到医保经办机构办理转诊转院手续。

2．病情危急的，经专科主任或医保科批准后先行转院，参保人或亲属在3个工作日按上项补办相关手续。

3．符合第（一）款4项的，医院相应科室主任在《益阳市基本医疗保险转诊转院申报表》上提出明确意见并由医院医保科室盖章同意后方可转省外治疗。

（三）转诊转院结算

1．转诊转院到联网结算医院的，入院时按医院规定交纳住院押金，出院时按异地结算办法结算。

2．省外转诊转院的，持相关资料回医保经办机构按政策报销，实现省外联网结算后按联网办法结算。

3．经本市最高级别医院鉴定确因病情需要转诊转院治疗，但未按程序申报的住院医疗费用按参保地医保政策另行增加10%的先行自付比例。经鉴定本市完全能治疗的费用一律不予报销。

4．转诊转院率与指定转诊转院医院年度考核指标挂钩（详见医疗服务协议）。

四、异地就医人员就医管理（指定点医疗机构）

（一）适用范围

1．异地工作、学习的参保人。

2．市外长期（6个月以上）居住的参保人。

 

（二）申报管理

1．申报要求

（1）异地工作、学习的参保人：需提供参保人与用人单位的有效劳动合同复印件；单位外派学习的证明（原件）；异地分支机构工作的，提供分支机构单位组织代码证。

（2）市外长期居住的参保人。居住地为户籍所在地的，需提供户口本、身份证复印件或居住地房产证明；居住地为非户籍所在地或投靠配偶、子女或赡养亲属的，需提供居住地派出所、街道、居委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件。委托他人办理的需出具受委托人身份证复印件。

2．申报手续

（1）申请人持上述证件（证明）到医保经办机构提出申请。

（2）工作人员对符合条件的予以受理，并提供《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》（见附件3）。

（3）申请人按要求填写（盖章）后，交工作人员录入信息，录入信息后，申请人医保卡（手册）在参保地自动冻结不能使用。

（4）申请人已到异地居住的，可在《益阳市人力资源和社会保障网》上下载表格填写（盖章）后，附相关证件一并寄回参保地医保经办机构，资料不全者不予受理。

（三）就医管理

1．就诊医院能联网结算的，须在入院当天向参保地医保经办机构电话告知，由医保经办机构开通异地联网登记手续，再持《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》到就诊医院医保科（结算科）办理入院手续，按异地联网结算办理。

2．按参保地政策不能联网结算或就诊医院未联网的，参保人当天持《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》和本人身份证到就诊医院医保科登记备案并盖章，按全额垫资住院，三天内电话告知参保地医保经办机构备案，出院后持《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》上要求的相关资料到参保地医保经办机构按政策报销住院费用。

五、其他特殊情况就医管理

（一）市内非定点医院就医的。市内非定点医院不能收诊医保病人，确因急症需就近治疗的，一天内须报医保经办机构批准，并填写《益阳市基本医疗保险个人垫资住院报销申报表》，三天内待病情稳定后须转定点医院继续治疗，三天后治疗费用或因其他疾病住院费用一律不予报销。

（二）转诊转院病人临时异动就医的。确因病情变化或转诊医院无床位的，经接诊医院在《益阳市基本医疗保险转诊转院申报表》签署意见和盖章，并由病人电话告知医保经办机构后，可转换同级或上级定点医院治疗，凡未按程序办理的一律不予报销。

（三）异地人员中途异动居住地就医的。异地人员因特殊原因在一个年度内回参保地或其他地区短期居住期间，急症住院的三天内须通知医保经办机构，自费住院后凭就诊医院相关资料回医保经办机构报销，未申报或因其他慢性疾病住院的，一律不予报销。

（四）非异地安置人员临时或短期外出期间因急症在市外住院的。三日内须报医保经办机构备案，出院后持就诊医院急诊病历和其他相关资料，并填写《益阳市基本医疗保险个人垫资住院报销申报表》后，按相应医保政策报销，如未申报或因其他慢性疾病住院的，一律不予报销。

（五）参保人员门诊急诊医疗的。根据国家、省市相关规定，正常参保状态的参保人员在住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用和经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用可纳入住院费用按相关规定报销。

（六）停保、续保、新参保人员住院医疗待遇：城镇灵活就业人员按益阳市人民政府令〔2006〕5号文件执行，新参保单位职工和单位新增参保人员按《中华人民共和国社会保险法》相关规定执行。

六、本办法自2014年1月1日起施行，由益阳市人力资源和社会保障局负责解释。

 

附件：1．益阳市基本医疗保险个人垫资住院报销申报表

2．益阳市基本医疗保险转诊转院申请表

3．益阳市基本医疗保险异地就医登记表